DELF A1 · Partie 1 — Formulaire

Fiche de renseignements médicaux chez un nouveau médecin

Consigne

Vous habitez en France. Vous allez chez un nouveau médecin. On vous donne ce questionnaire médical. Vous le remplissez et vous cochez la case du tabac.

📋 11 champs · ⏱ ~10 min à l'examen

CABINET DE SANTÉ DU VIEUX PORT — LA ROCHELLE

Questionnaire médical

Nomdéjà rempli — n’y touche pas

Prénom

Sexe

Date de naissance

Nationalité

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Courriel

Profession

Langue(s) parlée(s)

0/11 champs remplis — à l’examen, on remplit TOUT