DELF A1 · Partie 1 — Formulaire

Fiche de renseignements médicaux chez un nouveau médecin

Consigne

Vous habitez en France. Vous changez de médecin. Avant la consultation, on vous donne ce questionnaire de santé. Vous le remplissez et vous cochez les deux cases.

📋 11 champs · ⏱ ~10 min à l'examen

MAISON MÉDICALE SAINT-RÉMI — REIMS

Questionnaire de santé

Nomdéjà rempli — n’y touche pas

Prénom

Sexe

Date de naissance

Profession

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Courriel

Langue(s) parlée(s)

Situation de famille

0/11 champs remplis — à l’examen, on remplit TOUT