DELF A1 · Partie 1 — Formulaire

Fiche de renseignements médicaux chez un nouveau médecin

Consigne

Vous habitez en France. Vous allez chez un nouveau médecin généraliste. À l’accueil, on vous donne cette fiche de renseignements. Vous la remplissez et vous cochez la bonne case.

📋 12 champs à remplir

CABINET MÉDICAL DU CENTRE — LE HAVRE

Fiche de renseignements

Nomdéjà rempli — n’y touche pas

Prénom

Âge

Date de naissance

Nationalité

Adresse

Ville

Téléphone

Courriel

Profession

Langue(s) parlée(s)

Personne à prévenir (nom et téléphone)

Situation de famille

0/12 champs remplis — à l’examen, on remplit TOUT